门诊病历书写考核评分表

云南省住院医师规范化培训结业临床技能考核第五站 门诊病历书写评分标准（标准分100分）医院 专业 姓名检查 项目评价项目及内容分 值评分标准得分备注首页 一般 项目 （6分）1.姓名、性别、年龄、民族

云南省住院医师规范化培训结业 临床技能考核 第五站门诊病历书写评分标准（标准分100分） 医院专业姓名 检查项 分 得分 备注 评价项目及内容 评分标准 目 值 1.姓名、性别、年龄、民族、婚姻、 3 缺一项扣0.375分 工作单位、职业、住址 首页一 般项目 2.药物过敏史 3 （6分） 初诊 就诊时间（要求写到分）、科别 3 缺一项扣1分 （3分） 超过25字扣3分；不完整，缺1 主要症状、体征（部位）+时间| ___ 或2各扣3分；不能导致第一诊断 主诉 （1）（2） 8 扣4分，以诊断代替主诉（诊断未 （8分） 要求简明扼要 加引号）扣4分；问诊无，病历有 扣4分 起病时间及诱因； 1. 3 2. 症状发生的部位、性质、程度、 5 持续时间、缓解及加重因素； 3. 伴随症状与主诉的关系； 3 4. 与本病有关的鉴别诊断资料； 现病史 3 5. 诊治经过； （20分） 2 6. 要求紧密结合主诉、重点突出、层 2 次清楚，运用医学术语准确，有诊断 名者需加引号； 7. 入院前的病情、诊治经过简要记 2 录在现病史中 1、1.既往健康状况 0.6 2、2.传染病史 0.6 既往史 3、3.过敏史 0.6 （3分） 4、4.外伤及手术史； 0.6 体温、脉搏、呼吸、血压、神 1. 5、输血史 0.6 志、 6 体位 体格 2. 一般情况，淋巴结 2 检查 3. 心、肺、肝、脾 4 （27分） 4. 脊柱四肢 2 5. 专科情况 5