视力调查问卷表

幼儿园幼儿视力情况调查问卷表幼儿姓名 年龄 性别幼儿目前的裸眼视力：右眼 左眼 （如知道请填写）幼儿视力情况： □正常□近视□远视□弱视□散光□其他眼病（请家长用丁表示）您对您的孩子视力健康状况了解吗