(完整word版)院外自行购买药品知情同意书

曹县人民医院使用院外自费购置药品见告赞同书患者姓名 性别 年纪 病历号敬爱的患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人：依据相关规定， 以下药品因自行在院外购置， 不属于或许部分不属于公费医疗、重病