工伤保险长期待遇领取资格协助认证表

工伤保险长期待遇领取资格协助认证表单位名称：单位代码：待遇项目（请打J）□ 1.伤残津贴（含护理费） 口2.供养亲属抚恤金伤残津贴领 取人员姓名身份证号户口所在地联系人和电话居住地详细地址 及邮政编号