泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表（可修改）

附件1泉州市基本医疗保险参保患者外伤认定审核表姓 名身份证号单位/住址发生外伤性事件时间年 月 日 时 分发生外伤性事件地点见证人姓名、身份证号见证人联系方式事 件 起 因 及 经