因工死亡职工供养亲属资格认定表

因工死亡职工供养亲属资格认定表单位名称（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　单位编号：工 亡职 工基 本情 况社会保障号姓　名性别发生工伤日期死亡日期供 养人 员基 本情 况社会保障号（身份证号