医院高值耗材使用知情同意书(共2页)

怀仁诺贝尔医院医用高值耗材使用知情同意书患者姓名：性别：年龄： 岁科别：住院号：术前诊断：手术名称：术中或术后可能出现以下情况：序号耗材名称厂家质量层次数量单价（元）总价（元）是否可报销1□国产