事故报告单(延安市工伤和生育保险经办处)

延安市职工工伤（职业病）事故报告单姓名性别工作单位照片___号____事故地点事故发生时间伤害部位伤害程度报告人报告时间____抢救、治疗医院及科门类床号事故发生简要经过（可另附页）： 参保单位经办