机动车驾驶证自学直考信息采集表式样

《机动车驾驶证自学直考信息采集表》式样（正面）自学人员姓名性别出生日期国籍___明号码申请的准驾车型____指导人员姓名准驾车型驾驶证号____自学用车号牌号码所有人车辆识别代号____车辆所有人同意