医疗机构药品医用耗材采购账号申请表

医疗机构药品/医用耗材采购账号申请表医疗机构基本信息医疗机构名称医疗机构地址医疗机构等级医疗机构性质政府办口 非政府办口基层口（是口否口统一结算） 非基层口申请采购项目药品口 耗材口联系人姓名（药品）