外国人或台港澳人员申请延期审核表

四川省省级机关事业单位职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位 ××××医院（或门诊部）申请时间 ××××年××月××日四川省劳动和社会保障厅印制填 写 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚