甘肃省工伤职工停工留薪期确认申请表

甘肃省工伤职工停工留薪期确认申请表姓 名受伤时间性别 身份证号伤残部位临床诊断 医院名称 家庭住址 联系电话 工作单位 联 系 人及 电 话 一寸免冠相片受伤部位恢复情况及申 报理 由申请人签名：用人