河南省教师资格申请人员体检表

河南省教师资格申请人员体检表（中小学专用）姓名年龄性别婚否 民族相片单位联系电话既往病史（本人如实填写）1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他受检者签字： 五 官 科裸眼视力右矫