柳州市基本医疗保险异地就医登记表文件

柳州市基本医疗保险异地就医登记表编号：姓 名性 别年 龄个人编号身份证号社会保障卡卡号单 位电话人员类别在职职工□ 退休职工□ 灵活就业职工□ 居民医保□ 特殊人员□申报类别异

. 柳州市基本医疗保险异地就医登记表 编号： 个人编 姓名 性别 年龄 号 身份证号 社会保障卡卡号 单位 电话 人员类别 在职职工□退休职工□灵活就业职工□居民医保□ 特殊人员□ 申报类别 □□ 探亲出差 驻外机构 异地安置□ 异地居住□ □ 外出原因 本人（或被委托人）签名： 外出居住详细地址 省（市、区） 地区（市、州） 县（区） 联系电 联系人（关系） （） 邮编 话 单位或居委会证明 单位或居委会盖章: 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 良恶性肿瘤□ 既往健康状况 其他□（请注明疾病史） 所选择的当地定点医疗机构名称(全称) 等级 地址、联系电话 当地社会保险经办机构意见 柳州市社会保险经办机构意见 社会保险经办机构盖章： 开始日期： 年月 日 年月 日 签名（盖单） 年月 日 填表说明： 113~1 、此表用于参保人员长期异地居住（年以上）、短期出差探亲（个月年，不含择期手术）。参保人 员须如实填写，一式二份，参保人员、社保局各存一份。 2 、提供异地居住、工作、探亲等证明。 331 、所选择定点医疗机构限当地医保定点医疗机构（所医院和所药店）。 4 、此表填写后需到当地医疗保险经办机构（县级以上）确认盖章。（广西区内异地不需当地确认） ..