新药临床试验项目立项表

新药临床试验项目立项表项目名称 分期批件号注册分类承担专业主要研究者申办单位或CRO (盖章)公司地址联系人手机号码公司电话计划研究病

湖南中医药大学第一附属医院国家药物临床试验机构 新药临床试验项目立项表 项目名称 分期 批件号 注册分类 承担专业 主要研究者 申办单位 (盖章) 或CRO 公司地址 联系人 手机号码 公司电话 计划研究 本中心计划 是否组长单位 □是□否 承担例数 病例总数 □申办单位资质 □国家食品药品监督管理局临床研究批件 □委托合同（申办单位委托他方实施临床试验时） 相关技术 □临床前研究资料 资料清单 □临床研究方案 □知情同意书 □药物检验合格报告 □其他有关资料 申请单位签名 申请日期 主要研究者 意见 年月日 药物临床试验 机构意见 年月日（签章）