医疗不良事件报告表

报告日期： 年 月 日时分事件发生日期:年 月 日时分A・患者资料1.患者姓名：2.年龄：3 •性别:□男□女4.病区 床号 病案号5.临床诊断：6.在场相关人员：B.不良事件情况6.事件主要表现:7