麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表格新

附件：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地 址电话号码邮政编码床 位 数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构公章：年 月