非自愿住院治疗知情同意书

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非自愿住院治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、监护人 根据目前的病情,现提出如下治疗建议: 1. 2. 3. 4. 5. 上述治疗方案的目的如下: 上述治疗可能存在下列不良反应: 其他可供选择的治疗方案还包括: 上述治疗可能存在下列不良反应: 患方意见: 本人(姓名),现在医院住 院治疗。 本人(姓名),是患者的 (关系)。 医院工作人员(姓名)已向我充分告知我的病情、选择以下治疗 的理由和可能的不良作用,我已理解并同意以下治疗: 1. 2. 3. 4. 5. 患者姓名(打印体) 1

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