CT检查申请单样表

XX医院CT检查申请单姓名门诊号性 别男口年 科女口龄 室病 室床 号住院号检查地点病员联系电话检查编号病史及体征：其它检查结果：临床诊断：CT增强检杳请补充下列临床资料：肝功： 肾功： 有无甲亢病史