病历书写和心理测验知识点

病历书写和心理测验第一节精神科病历书写病史采集根本内容【病史采集】病史采集的内容包含一样资料、主诉、起病时间、病程的特点、病前 因素、主要临床相、间歇期有否残存病症、过去医治成效、既往重要 病史和个

病历书写和心理测验 第一节精神科病历书写 病史采集根本内容 【病史采集】 病史采集的内容包含一样资料、主诉、起病时间、病程的特点、病前 因素、 主要临床相、间歇期有否残存病症、过去医治成效、既往重要 病史和个人史、 病前性格特点及家族史等方面。 1. 一样资料：姓名、性别、年龄和诞生年月日、籍贯、民族、婚 姻状况、 职业、文化程度、通讯地址等。 2. 主诉：以患者或知情者的言语，简要慨述患者就诊的主要病症 和发病 时间，文字少于个。 30 3. 起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病期多久。 4. 病程特点：发作性、连续性、间歇性、急性、亚急性、急性进 行性、 连续进行性、慢性。 5. 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。 6. 主要临床相：分主次及按病症显现的时间顺序详细而精练、具 体地描 述病症发生进展过程；需区别不同病症显现及表现的轻重缓急、 病症之间相 互关系、病症和病前因素的关系（必定、偶然、诱因）、社 会功能和人格的 改变、曾经进行过的诊治情形。有否间歇期、躯体情 形、和其它疾病有关的 重要病症及自杀、外走和伤人毁物言行。需要 注意在病症显现前是否存在完 全正常时期。如病程较长，应格外强调 最近一年和或最近一月的病症表现。 询问、记录是否存在继发于精神 3. 病程记录的要求: