终止授权委托书格式新

终止授权委托书格式委托书兹因患者XXX因□工作关系 □重病 □路途遥远□出 国确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：XXX代为向贵院申办，申办资料项目范围为：以供----之用。此 致医院委托人： （签