工伤保险长期待遇领取资格协助认证表

工伤保险长期待遇领取资格协助认证表单位名称（盖章）： 单位社保编号：待遇项目（请打√） □1.伤残津贴（含护理费） □2.供养亲属抚恤金 伤残津贴领取人员姓名身份证件号码户口所在地联系人及