儿童入园(所)健康检查表

儿童入园（所）健康检查表姓名 性别 年龄 出生日期年 月 日既往病史1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他过敏史 儿童家长确认签

儿童入园（所）健康检查表 姓名 性别 年龄 出生日期 年月日 既往病史 1. 2. 3. 4. 5. 先天性心脏病癫痫高热惊厥哮喘其他 过敏史 儿童家长确认签名 kg 评价 身长（高） 体重 cm 评价 皮肤 左 左 左 牙齿数 口 体 视力 耳 眼 腔 右 右 右 龋齿数 格 检 胸廓 头颅 脊柱四肢 咽部 查 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅 (Hb) 血红蛋白 (ALT) 丙氨酸氨基转移酶 助 检 其他 查 检查结果 医生意见 医生签名：检查单位： 体检日期：年月日（检查单位盖章）