德州市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表

德州市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表参保单位： 年 月 日 编号：姓 名性 别职工类别照片参 保 时 间

德州市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表 参保单位：年月日编号： 性别 职工类别 姓名 联系电话 参保时间 照 申请门诊治疗医院 医疗保险号码 片 *现申请病种 *原审批病种 详细住址 病情简介 *指定医疗 机 构查体记录 经医学检查，结合确定参保职工所患： 疾病，符合享受特殊疾病门诊治疗条件。 *医方专家 专家： 鉴定意见 专家：（章） 组长：年月日 医疗保险经办机构初审意见 鉴定机构意见 单位意见 （章） （章） （章） 年月日 年月日 年月日 * 注：申请人在填写内容时，有此标志空格不要填写； 此表格一式两份，鉴定机构、经办机构各留一份。