住院补助申请表格样表

广西职工医疗互助保障活动住院补助申请表姓名性别身份证号码社会保障卡号联系电话开户行银行户名银行账号以上内容由申请人填写保障期限入院 出院时间 时间附单据凭证 张数第 次申请补助补助金审批区住院总费用补