重症慢性病及特殊病种呈批表模板.doc

夏邑县新型农村合作医疗重症慢性病及特殊病种呈批表编号：姓名性别年龄卡号 二寸免冠照片 （粘贴处）家庭地址 乡镇 村（居委会） 庄（组）身份证号码申请

夏邑县新型农村合作医疗重症慢性病及特殊病种呈批表 ： 编号 姓名 性别 年龄 卡号 二寸免冠照片 乡镇村（居委会）庄（组） 家庭地址 （粘贴处） 身份证号码 申请病种 意向就诊医院 患者电话 既往病 史及病 情现状 申请人签字： 乡镇卫 卫生院（印章） 生院初 负责人签字： 审意见 20 1 年月日 定点医 院鉴定 定点医院（印章） 意见 鉴定组长签字：单位负责人签字： 20 1 年月日 县合管 县合管办（印章） 办意见 负责人签字 20 1 年月日 有效期限 20 12 01 自年月日至年月日 止 1“” 注：、乡镇卫生院对申请人的基本情况和疾病现状进行初审认定，收集汇总上报申请资料。 2“” 、县合管办对各乡镇卫生院报送的申请材料汇总、分类，指导县级医院鉴定工作组鉴定病种。 3“” 、此表后附申请人既往住院的住院病历复印件或慢性病及特殊病的病情诊断证明、相应的辅 助检查报告单等材料。 4 、此表一式三份，乡镇合管办、县级意向就诊医院合管办、县合管办各存档一份。