烟台市申请教师资格人员体格检查表

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肝炎 结核 皮肤病 性传播性疾病 精神病 其他 烟台市申请教师资 格人员体格检查表 姓名性别申报学段 及学科一寸照片 （照片处要医院盖 章） 主检医师意见: 身份证号 签名: 联系方式 既往病史 本人签名: 裸 矫正视力右：矫 检查者医 眼 正度数 师意见: 视 左：矫正度数 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查 力 右: 色觉检查图名称： 左: 单色 识别 能力 检查： 血压发育情况呼吸系统腹部 其它胸部 （色 透视若胸 器官 厘米心脏及 觉异 透异常，则 常者 其它 血管 进行胸片 查此 检查左耳 肾签 身高 项）红 神经系统 （齿缺失 名: （）黄 皮肤 /kpa检查 （）绿 者医师意 （）蓝 脊柱 右耳体重 见: （）紫 面部四肢 其它 （ 眼 千克颈部 病检 听力嗅觉耳鼻咽喉 关节检查 查者 者医师意 唇腭 签名：医师 签名: 见: 牙齿 意见: 签名：医师 口 意见: 腔 科 签名： 胸 检查者检 签名： 查者是否 透 检查结果 ： 签名： 口吃医师 意见: 医师意见: