合肥市定点医药机构信息变更（注销）申请表（2022年4月）

附件9合肥市定点医药机构信息变更（注销）申请表国家医保机构编码： 申请日期： 年 月曰机构名称 （盖章）所在区统一社会 信用代码许可证登记号地址联系人联系电话申请变更事项序号变更事项变更前信息变更后信