学生视力不良及影响因素专项调查表

学生视力不良及影响因素专项检查表(小学及中学使用)省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城；2郊）学校名称（盖印）□□填表日期：□□□□年