四川省劳动能力鉴定申请表

四川省劳动能力鉴定（确认）申请表申请人：号 编号：省鉴字 []被鉴定人 性 年 职 是否参加 姓名 别 龄 业 工伤保险 被鉴定人身份证号码用人单位名 称被鉴定人或其亲属电话一寸近照单位联系人单位联系