自费药品使用知情同意书

自费药品使用知情同意书某某卫生院 门诊号 自费药品(材料)使用知情同意书 科室 住院号 患者姓名 年龄 性别 因病住 病区 床 诊断(拟诊)为 经 治疗 后，效果:不佳/恶化/或出现 根据病情需要建议