《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表

洛阳市医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表医疗机构名称伊川县彭婆镇中心卫生院法定代表人许凌申请变更事项变更具体项目变更前情况变更后情况医疗机构负责人医疗管理部门负责人药学部门负

洛阳市医疗机构 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表 医疗机构名称 伊川县彭婆镇中心卫生院 法定代表人 许凌 变更具体项目 变更前情况 变更后情况 医疗机构负责人 申请 医疗管理部门负责人 变更 药学部门负责人 事项 采购人员 1.麻醉药品，第一类精神药品购用印鉴卡变更申请书2.医疗机构执业 申请变更提交文件、 许可证副本复印件3.麻醉药品，第一类精神药品购用印鉴卡4.法人登 证件目录 记证5.委托书，保证书，任命书，学历，职称证书复印件 医疗机构人员调整。 医疗机构 法定代表人签名： （医疗机构公章） 联系电话： 申请变更理由 年月 日 承办科室 审查意见 经办人签字： 年月 日 卫生行政部门 负责人意见 年月 日