门诊患者登记档案表

门诊患者登记档案表就诊时间：次数：姓名性别年龄已未婚联系电话详细地址微信 /QQ病史曾用药家族史生活作息入睡：起床：七情欢乐燥怒愁闷思虑悲伤害怕惊悸饮食习惯素食荤素均衡高脂肪高蛋白偏辣偏咸偏甜生病时间

门诊患者登记档案表 门诊患者登记档案表 就诊时间： 次数： 已 未 婚 联系电话 姓名 性别 年龄 /QQ 微信 详细地址 病史 家族史 曾用药 燥怒 愁闷 思 虑 悲伤 害怕 惊悸 生活作息 入睡： 起床： 七 情 欢乐 偏辣 偏咸 偏甜 饮食习惯 素食 荤素均衡 高脂肪 高蛋白 生病时间 诱 因 劳累 情志 风寒 风热 暑热 湿热 干燥 // // 自汗盗汗盗汗 1. 全身：怕冷，怕热，不耐寒热，寒热来往，无汗，有汗（虚汗 临床症状 / 发热 体温 ℃ 热汗），易感疲倦，易急躁，好发性情。体温：正常 2. 头面不适：面色正常 // // // _____ 萎黄白黄赤红发青发黑惨淡。头痛：部位，性质 ，眩晕：性质（胀、空、隐、戴帽感） （ 胀 痛 、 空 痛 、 隐 痛 、 刺 痛 、 重 痛 ， 戴 帽 感 ） _____ _____ // _____ 发生时间，连续时间，诱因（无：有—劳累体位变换情志），面部 III °° III ° // / 咽干痛痒吞咽困难，有无咽部充血，扁桃体肿大：无 3 . / / / / / / 胸 背 部 不 适 ： 咳 嗽 ： 痰 少 无 白 黄 多 不 易 吐 出 血 ； 胸 闷 感 （ 掐 脖 感 、 胀 、 窜 ） ， ______ ，心慌：发生时间 胸（背）痛（胀痛、绞痛、隐痛、刺痛、刀割、走窜痛） ____ ____ 连续时间（最长最短），心烦，乏力（吸至胸中吸不上去的感觉） ，诱因 // （无劳累情志） 4. /// // // // // / 腹部：胀满硬痛；胃：胀满痛酸凉热离心泛酸呃逆嗳气 5. /// // 腰部：酸重痛胀凉热 6. // // // /// /// 手腿足：肿胀僵凉热麻木颤软指痛甲痛干出汗 / / 腹 胀 ） ， 恶 心 呕 吐 ， 喜 （ 冷 热 ） 饮 ， 口 7. 饮食：可，食欲差，厌食，吃了（胃胀 渴多饮，渴不多饮，口干 苦臭甜咸淡酸涩黏腻 / 憋）醒睡不平易、彻夜不眠、嗜睡、 8 . 睡 眠 ： 可 ， 不 易 入 睡 、 睡 而 易 醒 、 易 被 （ 惊 （恶）梦多 9. / 二便：大便：可，干（羊屎状黑亮），不干不易下（黏便池） ，稀不行形，便秘， // // / 泄泻（时干时稀完谷不化脓血便便血）；小便：可，尿量（可多少）、尿频尿 word 编写版 1/ 7