工伤保险待遇申领表

工伤保险待遇申领表单位全称单位编号工伤职工姓名移动电话公民身份号码 (社会保障号）申请待遇类型（经办人填写）伤残待遇□伤残津贴 □生活护理费 □一次性伤残补助金□一次性工伤医疗补助金工亡待遇□丧葬补助