工伤保险基金先行支付申请书

用人单位名称：单 位 地 址：工伤保险基金先行支付申请书联系电话联系人工伤职工姓名：代办人（近亲属）姓名：身份证号码：身份证号码：与代办人亲属关系联系电话 联系人一、申请工伤保险基金先行支付的