细 胞 应 用 申 请 单

细胞应用申请单申请医院患者姓名主要诊断疾病分期初诊时间末次放疗、化疗结束时间:上次手术时间:主要实验室检测（填写以下内容或附影印原图）血常规：WBC：X107L； LY：xio7l； plt：X107

细胞应用申请单 住院号 申请医院 性别 患者姓名 主要诊断 疾病分期 初诊时间 末次放疗、化疗结束时间: 上次手术时间: 主要实验室检测（填写以下内容或附影印原图） 血常规： WBC： X107L； LY： xio7l； plt： X107L HB： g/L 血源传染性疾病检测：口乙肝 □丙肝 口梅毒 口艾滋 口巨细胞其他: 肿瘤相关标志物检查: 肿瘤相关影像学检查: 排除以下治疗禁忌症 1 严重自身免疫性疾病患者是治疗禁忌症； . 2 不可控制的感染性疾病是生物治疗禁忌症； . 3 对本治疗中所用生物制剂过敏的患者是生物治疗禁忌症; . 4 患淋巴细胞相关肿瘤的患者； .T 5 患者器官移植后，以及长期使用免疫抑制药物的患者； . 6 有凝血功能障碍相关性疾病的患者； . 7 有严重的重要器官功能衰竭的患者； . 8 怀孕或哺乳期妇女是生物治疗禁忌症； . 9 有其他不适用于过继免疫细胞治疗的患者。 . 申请培养细胞产品类型： DAIL □CIK