小天使基金造血干细胞移植资助申请表

小天使基金造血干细胞移植资助申请表申请人姓名身份证号申请时间（拟）手术时间（拟）手术医院费用预算是否获得过资助是否获得“小天使基金”资助：□是，获得资助金额 万元，获得资助时间: 年