本科生学籍信息变更申请表（模板）

本科生学籍信息变更申请表学号姓名年级学院专业行政班联系 修改信息口姓名口出生日期□身份证号□其他修改内容原信息现信息公安机关修改日期12申请理由本人承诺提供的证明材料均由本人提供且真实有效；高考为

本科生学籍信息变更申请表 年级 学号 姓名 学院 专业 行政班 联系 修改信息 口姓名口出生日期□身份证号□其他 公安机关修改日期 修改内容 原信息 现信息 1 2 申请理由 本人承诺提供的证明材料均由本人提供且真实有效；高考为本人参加；申 请 变更的理由属实。假设以上承诺有任何不实之处，一切后果由本人承当。 学生签字：家长签字： 年月 日年月 日 如需修改姓名、出生日期和身份证号码需要提供如下材料： 、身份证和户口本的原件及复印件； 1 、有效期内的户籍证明一份； 2 佐证材料 、户籍所在地公安机关出具的证明函件或户籍信息变更申请审批表（户籍地 所 3 在公安机关盖章、务必表达户籍变更前后信息与变更时间）。 学工负责人 辅导员 签字： 签字： 年月 日 年月 日 教学院长 教务处 （加盖学院公章） 签字： 签字： 年月 日 年月 日