异地就医各种申请表+(1)

1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》；3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》；4.《绵阳市基本医疗保险

1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案 （长期住外）申请表》； 2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》； 3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》； 4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》; 5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》； 6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。 2014年5月13日 备案编号： 绵阳市基本医疗保险参保人员 异地就医登记备案（长期住外）申请表 单位编码 单位名称（章） 个人编码姓名 性别 身份证号 参保人员异地详细工作或居住地址 申请时间 省/直辖市市/州邮编 详细地址 申请人签字（章） 人员类别联系电话 代办人签字（章） 开户银行及支行银行账号 异地就医申请原因 1、长期异地居住□ 2、常驻异地工作□ （打“∨”） 待遇享受类别 1、基本医疗□ 2、公务员补助□ （打“∨”） 已认定的门诊慢性病病种二 一