市病历质量展评评审标准

重庆市病历质量展评评审标准项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一、入院记录（25分）一般项目1一般项目填写齐全、准确。缺项或写错或不规范0.5/项　主诉21、简明扼要，不超过20个字，

重庆市病历质量展评评审标准 扣分分值 项目 扣分及理由 项目得分 分值 检查要求 扣分标准 一、入院记录（25分） 一般 0.5/项 1 一般项目填写齐全、准确。 缺项或写错或不规范 项目 2 1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 主诉超过20个字，未导出第一诊断 主 2 2、主要症状部位、性质、程度及时间，主诉中原 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中 诉 1 则上不出现诊断名称。 发现有症状的 2 1、现病史与主诉相关相符。 现病史与主诉不相关、不相符 1 2、起病时间、地点、可能原因或诱因。 起病时间描述不准确或未写有无诱因 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述 1/项 描述；伴随症状与体征描述。 不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体 现 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 征 病 8 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述 史 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。 或描述有缺陷 6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、 1 一般情况未描述或描述不全 体重改变及与本病有关的过去疾病史等）。 7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另 1 未记录或未另行记录 起一行予以记录。 1、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内 1/项 缺重要疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 分泌系统等重要的疾病史。 既 1/项 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史。 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史 3 往 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、 史 1 3、药物过敏史。 或与首页不一致