抚州市基本医疗保险异地就医申请表

抚州市基本医疗保险异地就医申请表姓名性别出生日期照片医疗证号（必填）联系电话身份证号码单位（居委会）名称异地类别退休异地安置口 异地工作口 其他口医保参保人员类别异地住址及邮编异地定点医疗机构（三级）