检维修前安全确认表

设备名称及位号： 检查时间： 年 月 日 时 分序号检查内容及要求检查结果备注1已填《设备检维修任务单

设备名称及位号：检查时间：年月日时分 序号 检查内容及要求 检查结果 备注 1 已填《设备检维修任务单》 2 检修方案 3 设备已停至运行 4 设备已停电 5 相关联的阀门已关闭 6 内部介质已清理 7 已经进行置换，置换已合格 □ 动火作业 □ 进罐 8 开具作业许可证 □ 抽堵盲板 □ 起重 □ 其它 9 已做风险分析、制定安全措施 现场交待危险因素、安全措施（在备注 9 栏进行概述） 10 监护人到场 监护人、作业人、操作人相关人员安全 11 教育（教育内容填写在备注栏） 12 检维修所需技术资料 所需备件已领取，并进行检查，备件合 13 格 其它条件：卫生、冷却、通风、接地、 14 照明等负荷作业要求 检维修所需工具齐全、负荷要求（型号、 15 防爆等） 序号 检查内容及要求 检查结果 备注 □ 手套 □ 口罩 16 劳保防护用品佩戴 □ 防毒面具 □ 安全带、保险