授权人类遗传资源行政许可申报系统账号申请表

授权人类遗传资源行政许可申报系统账号申请表项目名称/方案编号项目受理编号项目类别药物临床试验项目口 医疗器械/诊断试剂临床试验项目口行政审批类别采集口 保藏口 国际合作口 出境口国际合作临床试验备案口

授权人类遗传资源行政许可申报系统账号申请表 项目名称/方案编号 项目受理编号 项目类别 药物临床试验项目口医疗器械/诊断试剂临床试验项目口 采集口保藏口国际合作口出境口 行政审批类别 国际合作临床试验备案口信息对外提供和开放使用备案口 项目负责人信息 单位/科室 姓名 办公电话 手机号 身份证号码 E-mail 联系人信息 单位/科室 姓名 手机号 E-mail 合作单位性质 合作单位名称 申请事由 XXXXXX 血样、组织切片等将寄送至中心实验室 以上项目拟在本院开展，按照方案要求， XXX 进行检测 （红色字体部分请根据该方案具体情况修改，说明此次申请人遗办批件的原因即 可），试验结束后将样本销毁，不做他用。按照相关法规要求，现进行网上申报，请机构办审 批并协助办理。 主要研究者签字： 日期： 注：合作单位可包括申办方，医疗机构（组长单位），合同研究组织，第三方检测机构。