大理州医疗保障定点零售药店申请表

附件2 :大理州医疗保障定点零售药店所属地区名称 申请单位 药店名称营业执照号法定代表人主要负责人经营形式（连锁、单体）邮政编码单位地址联系人联系电话药品经营许可证号运营时间（最少3个月）单位开户银