中小学学生健康管理信息采集表

中小学学生健康管理信息采集表姓名： .班级:健康排查（流行病学史筛查）7天内国内中、高 风险等疫情重点地 区旅居地（县（市、 区）如无填写“无”7天内境外旅 居地（国家地 区）如无填写 “无”居住社区

中小学学生健康管理信息采集表 姓名：.班级: 健康排查（流行病学史筛查） 是否解除 属于下面哪种情形 医学隔离 7 天内国内中、高 7 天内境外旅 7 居住社区天 ①确诊病例 核酸检测 观察 风险等疫情重点地 居地（国家地 内发生疫情① ②无症状感染者 ①阳隹 区旅居地（县 区） 是 （市、区） 如无填写 ②否 ③密切接触者 ②阴性 ②否 如无填写“无” “无” ③不属于 ④以上都不是 健康监测（报到前天起） 7 是否有以下症状 ①发热②乏力③咳嗽或 码码码 有无其他健康情况如 天数 早体温 晚体温 码康红 打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥ 无填写“无” 黄绿 呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结 健。 膜充血⑩都没有 ②⑨ 测期监日 1 824 月日 825 月日 2 826 月日 3 827 月日 4 828 月日 5 829 月日 6 830 月日 7 本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。 学生签字: 家长签字: 联系电话: