老人健康状况自我陈述书

.实用文档.附件4-1健康状况自我陈述书长者姓名：性别：年纪：长者身高：米体重：千克/公斤一、既往病史及现病史外伤□否□有骨折□否□有走失□否□有3个月内次老年痴呆病症□否□有手术史□否□有□无□高血

.. 实用文档 4-1 附件 健康状况自我陈述书 长者姓名： 性别： 年纪： / 千克公斤 长者身高： 米 体重： 一、既往病史及现病史 外 伤 □ 否 □有 □否 □有 骨折 3 □有 走 失 □否 个月内 次 老年痴呆病症 □否 □有 手 术 史 □否 □有 □ 心 脏 病 □ 帕 金 森 □无 □高血压 □糖尿病 □中风〔□脑拥塞、□脑出血〕 □慢性关节炎 □恶性肿瘤 现 有 疾 病 / / □ 白 内 障 〔 左 右 双 眼 〕 □ 慢 性 阻 塞 性 肺 病 □ 精 神 病 □传染病 □其他 注：如曾有外伤或骨折，请填写部位及是否行手术治疗，慢性关节炎及恶性肿瘤横线处请填写详细部位。 二、现服药情况〔□自己保存药物并自己服药 □ 统 一 派 药 并 监 护 服 用 〕 □统一派药并自行服用 医院处 序号 服 药 本 卷 须 知 药名 剂量 服药频率 服药方法 自 备 方开具 注：医院处方开具及自备项根据实际情况勾选即可。 三、根本生活情况 工程 长者情况 □ 其 他 睡眠 □优秀 □早醒 □易醒 □难入睡 皮肤情况 □优秀 □瘙痒 □皮损 □褥疮 □正常 □需喂食 □鼻饲 饮食 □ 素 餐 □其他 □硬饭 □软饭 □粥 □糖尿病餐 □ 有 假 牙 〔 □ 上 牙齿状况 □ 下 □ 全 部 □ 只 〕 □优秀 □无牙 □脱落 □无假牙 小便 □正常 □失禁 □尿管 大便 □正常 □失禁 疼痛 □无 □有，部位 □ 协 助 器 ： 视力 □优秀 □模糊 □失明〔□左 □右〕 □ 协 助 器 ： 听力 □优秀 □要高声 □失听〔□左 □右〕 语言表达 □优秀 □只能说简单句语 □不能经过过语言进行交流 理解能力 □优秀 □只能理解简单语句 □不能理解 □卧床 □不需要协助用具 活动能力 ___________ □轮椅□其他 □轮子助行器 □需要协助用具：□手杖 □四脚杖 □ 助 行 器 3 个月内跌倒 □无 □有 次 饮酒 抽烟 □无 □有 □无 □有 性格、兴趣爱好 特殊生活习惯 食 物 及 药 物 过 敏 史