医方授权委托书

医方授权委托书大连市医疗纠纷人民调解委员会：您委受理调解的 与纠纷一事， 依照有关法律规定，委托如下代理人姓名医疗人作为我方调解代理人。，性别，工作单位代理人姓名工作单位电话，住址，性别， 电话，住址