贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表

贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表姓名 性别民族出生年月贴照片处身份证号联系电话家庭地址疾病诊断诊断机构监护人姓名与患者关系联系电话申请补 助形式□门诊药房补助□住院费补助□ 1•低保户