《内蒙古自治区本级门诊特殊慢性病待遇认定申请表》.docx

《内蒙古自治区本级门诊特殊慢性病待遇认定申请表》待遇认定医疗机构名称：姓名性别年龄身份证号联系方式家庭住址工作单位申请病种名称诊断科室责任医师申请日期审批日期购药定点名称检查治疗 定点名称已享受慢性病