患者自费项目知情同意书

蚃艿蕿尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：袀蒅莅根据有关规定，下列药品／材料／诊疗项目等费用，不属于或者部分不属于医保、公费医疗等报销范围，此种药品／材料／诊疗项目等费用须由患者个人承